FORMULAR DE AVERTIZARE ÎN INTERES PUBLIC (caracter orientativ)
Către
Subsemnatul/Subsemnata…………………………………………………………………………(numele şi prenumele) …………………… cu domiciliul/reşedinţa în …………….. str. ………. nr. …………bl. …….. sc. ….. ap. ….. telefon ……………., adresa de e-mail…………………………………………..(opţional), în temeiul art. 5 din Legea nr. 571/2004 privind protecţia personalului din autoritățile publice și din alte unități care semnalează încălcări ale legii, vă aduc la cunoştinţă următoarele:
……………………………………….(numele persoanei/persoanelor care fac obiectul sesizării),
………………………………………………………………………………………………………………………………………..din cadrul direcției/serviciului/compartimentului a (se enumeră faptele
respective), ……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………. în următoarele împrejurări (se descrie
situaţia considerată de avertizor ca fiind o încălcare a Legii nr. 571/2004)……………………………………………………………………………….
Precizez că m-am adresat în prealabil șefului ierarhic superior cu scrisoarea din data de …………………………, însă nu am primit un răspuns/răspunsul primit nu îl consider satisfăcător din următoarele motive:……………………………………………….(se alege varianta corespunzătoare).
În dovedirea celor afirmate depun, în copie, următoarele acte:
………………………………………………………………………………….
(se vor anexa inclusiv copii după scrisoarea trimisă șefului ierarhic superior şi după răspunsul primit, după caz
Faţă de cele de mai sus, vă rog să dispuneţi măsurile legale pentru apărarea drepturilor ce îmi sunt recunoscute în baza Legii nr. 571/2004, precum și cele ale Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date.
Solicit ca demersurile efectuate în legătură cu soluţionarea acestei sesizări să nu fie făcute publice.
Avertizarea de interes public este depusă prin reprezentant (opţional)……………………(se vor menţiona datele de identificare ale acestuia şi se va anexa împuternicirea, în original).
SEMNĂTURA DATA
–
